Diakonie Rolnička
Zobrazit navigaci
Diakonie Rolnička
Chci darovat
E-shop
Novinky
Kalendář akcí
Pomáhejte s námi
Facebook
Kontakt
Úvod
Naše služby a projekty
Žádost o umístění v sociální službě
Žádám o umístění v této sociální službě:
*
Chráněné bydlení
Sociálně terapeutická dílna
Centrum denních služeb
Odlehčovací služba
Osobní asistence
Jméno a příjmení
*
Datum a místo narození
*
Trvalé bydliště
*
Telefonní číslo
*
Email
*
Přiznán invalidní důchod
Ano
Ne
Stupeň příspěvku na péči
I.
II.
III.
IV.
Žádný
Omezení způsobilosti k právním úkonům
Ano
Ne
Poznámka
Souhlasím se zpracováním osobních údajů
*
Ano
Napište číslicí výsledek příkladu
sedm
plus
jedna
=
Pozn.: položky označené
*
jsou povinné.
Odeslat
Zpět
Nahoru
Tisk